La riserva ovarica è la quantità di ovociti ancora disponibili nelle ovaie in un dato momento. È una cifra che può solo scendere: una donna nasce con uno o due milioni di ovociti, arriva alla pubertà con circa 300.000 o 400.000 e ne perde a ogni ciclo, che ovuli o no. Si stima in modo indiretto attraverso l’ormone antimulleriano e la conta follicolare antrale all’ecografia, ed è uno dei dati con più peso nel pianificare un trattamento di fertilità o una preservazione.
Che cosa dice la riserva ovarica e che cosa non dice
La riserva ovarica informa sulla quantità, non sulla qualità. Sono due cose distinte, e confonderle è l’errore di interpretazione più frequente nel leggere un referto.
- Quantità: quanti ovociti restano e quanti se ne possono attendere da una stimolazione. È ciò che stimano l’ormone antimulleriano e la conta follicolare antrale.
- Qualità: quale proporzione di quegli ovociti ha un corredo cromosomico corretto. Dipende soprattutto dall’età, e oggi nessun esame la misura direttamente.
Una donna di 30 anni con riserva bassa può avere pochi ovociti di buona qualità, e una di 42 con riserva normale molti ovociti con più alterazioni cromosomiche. La prognosi si costruisce con entrambe le variabili.
La riserva ovarica non misura nemmeno la capacità di ovulare. Una donna con riserva ridotta può continuare a ovulare ogni mese con cicli del tutto regolari, quindi una riserva bassa non anticipa quando arriverà la menopausa né indica che il ciclo stia per alterarsi.
Quanti ovuli ha una donna e come cambiano con l’età
Il patrimonio ovocitario si forma prima della nascita e da lì in poi si consuma. Il numero scende in modo continuo:
- Alla nascita: uno o due milioni di ovociti.
- Alla pubertà: circa 300.000 o 400.000.
- Lungo la vita fertile: ne ovulano circa 400 in totale. Tutti gli altri vengono persi per atresia.
A ogni ciclo si perde un gruppo di follicoli, di cui uno solo arriva a ovulare. Quella perdita continua anche durante la gravidanza, l’allattamento o l’assunzione di contraccettivi, perché non dipende dall’ovulazione.
La discesa è fisiologica e riguarda tutte le donne, ma non è lineare: diventa clinicamente evidente dai 30 anni, con una riduzione dell’AMH di circa il 5 % all’anno, e accelera in modo marcato dai 40 anni.
Come si valuta la riserva ovarica
Non esiste un esame unico. Quello che in ambulatorio si richiede come test di riserva ovarica è in realtà la combinazione di un esame del sangue e di un’ecografia, che si interpretano insieme. Le linee guida della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) collocano l’ormone antimulleriano e la conta follicolare antrale come i due marcatori di riferimento.
- Ormone antimulleriano (AMH). Esame del sangue. Lo producono le cellule della granulosa dei follicoli piccoli, quindi il suo livello riflette la dimensione del gruppo di follicoli in riserva. Il prelievo si può fare in qualsiasi giorno del ciclo, ma la variabilità dipende dal livello di AMH e dal metodo di analisi. Con i metodi automatizzati è stata osservata una variabilità di circa il 20 % all’interno dello stesso ciclo e fino al 28 % tra cicli, soprattutto con valori normali o alti. Con AMH bassa la variabilità è minima e la misurazione è affidabile in qualsiasi momento del ciclo. È oggi il marcatore più usato.
- Conta follicolare antrale (AFC). Ecografia transvaginale, preferibilmente tra il giorno 2 e il 5 del ciclo. Conta i follicoli tra 2 e 10 millimetri visibili in entrambe le ovaie. È affidabile quanto l’AMH e aggiunge informazioni sullo stato dell’ovaio che un esame del sangue non dà. La conta follicolare e la sua interpretazione sono spiegate nella guida su quanti follicoli ha una donna.
- FSH ed estradiolo basali. Esame del sangue al giorno 3 del ciclo. Sono stati lo standard per anni e oggi hanno valore secondario: si alterano tardi, quando la riserva è già scesa parecchio, e variano da un ciclo all’altro. Il comitato di pratica clinica della Società Americana di Medicina Riproduttiva (ASRM) sconsiglia di usarli come marcatore principale proprio per questo.
La contraccezione ormonale riduce il valore dell’ormone antimulleriano, tipicamente tra il 20 e il 30 %, e anche la conta follicolare antrale. L’effetto è reversibile: AMH, conta follicolare antrale e volume ovarico si recuperano dopo 3–6 mesi dalla sospensione. Questo non significa che si debba sospendere la contraccezione per fare il test: va sempre segnalata in visita per interpretare il risultato.
Come orientamento per età, l’ormone antimulleriano si colloca intorno a 2,5 ng/ml a 30 anni, a 1,5 ng/ml a 35 e a 0,7 ng/ml a 40. In modo trasversale si considera riserva normale sopra 1 ng/ml e ridotta sotto. I valori per età nel dettaglio, la conversione tra unità di misura e ciò che può falsare un risultato sono nella scheda dell’ormone antimulleriano.
AMH e conta follicolare antrale si interpretano insieme all’età e alla storia clinica. Una cifra isolata non determina la prognosi riproduttiva. La variabilità dell’AMH è maggiore con riserva normale o alta. In caso di discordanza o di valori vicini a un limite che possa cambiare la decisione terapeutica, può essere prudente ripetere il dosaggio. Nel test di fertilità i marcatori si richiedono insieme, e nessuno di essi sostituisce da solo la valutazione clinica completa.
Riserva ovarica bassa: cosa significa
Una riserva ovarica bassa significa che restano meno ovociti dell’atteso per quell’età e che una stimolazione darà probabilmente meno ovociti. Non è sinonimo di sterilità né di menopausa vicina: parla di quantità, non della capacità di ovulare né della qualità di ciò che resta. Molte donne con riserva ridotta ovulano normalmente e con cicli regolari.
Non equivale nemmeno all’insufficienza ovarica precoce, che è un quadro distinto con criteri diagnostici propri.
Si può rimanere incinta con una riserva ovarica bassa?
Sì. Una riserva bassa riduce il numero di ovociti che si possono ottenere da un ciclo, non azzera la possibilità di concepire. Chi ovula regolarmente continua a produrre un ovocita al mese, e quell’ovocita può fecondarsi.
Quello che cambia è la pianificazione. Con una riserva ridotta pesano di più tre cose: l’età, perché condiziona la qualità e non si recupera; il tempo, perché il valore continuerà a scendere; e la strategia, perché a volte servono più cicli per accumulare gli ovociti necessari. La scelta tra stimolazione convenzionale, stimolazione a dosi ridotte e doppia stimolazione dipende dalla valutazione individuale; la riserva bassa da sola non decide il protocollo. Per questo un risultato basso in età precoce è uno dei motivi principali per proporre il congelamento degli ovuli senza lasciar passare tempo.
Quando la riserva è molto ridotta e i cicli con ovociti propri non danno il risultato atteso, l’ovodonazione è l’opzione con le probabilità più alte. È una decisione che si prende in visita, con i numeri sul tavolo e senza fretta.
Si può aumentare la riserva ovarica?
No. I follicoli non si rigenerano: il patrimonio ovocitario si forma prima della nascita e da lì in poi si consuma. Nessun integratore, dieta o trattamento recupera gli ovociti persi, e chi lo promette sta vendendo qualcosa.
Ci sono però tre cose diverse che spesso vengono confuse con questo:
- Il recupero dopo la contraccezione ormonale riguarda il valore misurato, non un aumento della riserva. AMH, conta follicolare antrale e volume ovarico si recuperano dopo 3–6 mesi dalla sospensione. Questo non significa che si debba sospendere la contraccezione per fare il test: va sempre segnalata in visita per interpretare il risultato.
- Adattare il protocollo di stimolazione può migliorare quanti ovociti si recuperano da quella riserva. Cambia il risultato del ciclo, non la riserva.
Cosa influisce sulla riserva ovarica
Oltre all’età, ci sono fattori che accelerano la discesa o riducono la riserva di partenza:
- Chirurgia ovarica precedente, soprattutto l’asportazione di endometriomi o di cisti, che porta via tessuto ovarico sano insieme alla lesione.
- Endometriosi, che incide sulla riserva sia per la malattia in sé sia per gli interventi che spesso comporta.
- Chemioterapia e radioterapia, con un effetto che dipende dal farmaco, dalla dose e dall’età al momento del trattamento.
- Cause genetiche, come la premutazione dell’X fragile o alterazioni del cariotipo.
- Fumo, il fattore modificabile con l’evidenza più solida.
- Malattie autoimmuni che coinvolgono l’ovaio.
In una parte dei casi non si individua alcuna causa: la riserva è semplicemente più bassa dell’atteso per quell’età.
Domande frequenti sulla riserva ovarica
Quanti ovuli ha una donna?
Alla nascita uno o due milioni, alla pubertà circa 300.000 o 400.000. Lungo tutta la vita fertile ne ovulano circa 400: tutti gli altri si perdono per atresia, un processo continuo che non dipende dall’ovulazione.
Come si capisce di avere una riserva ovarica bassa?
Non dai sintomi. Una riserva ridotta non altera il ciclo né dà segnali riconoscibili, quindi si individua solo con l’ormone antimulleriano e la conta follicolare antrale letti insieme all’età. È il motivo per cui molte donne la scoprono facendo un test di fertilità.
Una riserva ovarica bassa significa menopausa vicina?
No. La riserva parla di quantità di ovociti, non della capacità di ovulare. Esiste una correlazione con l’età della menopausa su scala di popolazione, ma non permette di anticipare l’anno in una donna specifica.
Si possono risvegliare le ovaie in menopausa?
No. In menopausa il patrimonio follicolare è esaurito e non esiste trattamento che lo ricostituisca. Nella perimenopausa, invece, possono essere presenti follicoli residui e in alcuni casi si può ancora tentare con ovociti propri: è una valutazione da fare per tempo, non quando il ciclo si è già fermato del tutto.
La riserva ovarica si può misurare mentre prendo la pillola?
Si può, ma il risultato va interpretato sapendolo. La contraccezione ormonale abbassa l’AMH tipicamente tra il 20 e il 30 % e riduce anche la conta follicolare antrale, quindi può far sottostimare la riserva. AMH, conta follicolare antrale e volume ovarico si recuperano dopo 3–6 mesi dalla sospensione. Questo non significa che si debba sospendere la contraccezione per fare il test: va sempre segnalata in visita per interpretare il risultato.
Ogni quanto va ripetuto il test?
Dipende dal motivo del test e dal percorso clinico. Si interpreta con età, conta follicolare e storia clinica. In caso di discordanza o di valori vicini a un limite rilevante per il trattamento, può essere prudente ripetere il dosaggio. Ripeterlo periodicamente senza una ragione concreta non aggiunge necessariamente informazioni utili.
