L’isteroscopia esplora direttamente l’interno dell’utero con un’ottica sottile che entra attraverso la vagina e il collo dell’utero, senza incisioni. Permette di vedere la cavità uterina e l’endometrio su un monitor e, nello stesso atto, di eseguire una biopsia o asportare ciò che si trova, oltre a intervenire su determinate malformazioni uterine (metroplastica): è quello che la distingue dagli esami di imaging. Si indica in caso di sanguinamenti anomali, sospetto di polipo o di mioma sottomucoso, rimozione di una spirale e studio della cavità all’interno di un percorso di fertilità. Esistono due modalità, diagnostica e operativa, e quasi tutto il resto dipende da quale delle due.
Isteroscopia diagnostica e operativa: che differenza c’è
Dal tipo di isteroscopia dipendono il dolore, l’anestesia, la preparazione e i giorni di riposo.
La diagnostica si esegue in ambulatorio, con strumentario sottile. Dura tra 5 e 10 minuti, senza anestesia o con anestesia locale, e la paziente se ne va con le proprie gambe. Un reperto piccolo, un polipo di pochi millimetri o alcune aderenze sottili, si risolve spesso nello stesso momento: è quello che si chiama see and treat, vedere e trattare.
L’operativa si esegue in sala operatoria, con sedazione o anestesia generale o spinale, e con uno strumento di calibro maggiore (da 8 a 10 millimetri) che monta un’ansa da resezione o un morcellatore. Richiede la dilatazione del collo, dura tra 15 e 45 minuti e la dimissione avviene in giornata. È la via per polipi grandi o multipli, miomi sottomucosi, setti, sinechie e metroplastiche.
Quando è indicata
Le indicazioni più frequenti sono ginecologiche: sanguinamento uterino anomalo (mestruazioni molto abbondanti o sanguinamento dopo la menopausa), sospetto ecografico di polipo, di mioma sottomucoso o di endometrio ispessito, biopsia mirata al punto alterato invece che alla cieca, rimozione di una spirale i cui fili non si localizzano e studio della cavità in caso di aborti ripetuti, fallimento di impianto o sospetta malformazione uterina.
Che cosa non si vede con un’isteroscopia
Restano fuori dalla portata dell’isteroscopia tre cose che vengono chieste spesso:
- La pervietà tubarica. L’isteroscopio vede gli osti da cui partono le tube, ma non se siano pervie. Questo lo valutano l’isterosalpingografia, con mezzo di contrasto iodato, e la sonoisterosalpingografia con contrasto di schiuma. Il confine è anatomico: quelle due guardano le tube, l’isteroscopia guarda la cavità.
- Le ovaie. Non sono visibili dall’interno dell’utero: si valutano con l’ecografia transvaginale.
- L’endometriosi fuori dall’utero. I focolai peritoneali e gli endometriomi si studiano con ecografia, risonanza o laparoscopia. L’isteroscopia può suggerire un’adenomiosi dall’aspetto dell’endometrio, senza confermarla. Se sono presenti focolai adenomiosici nell’endometrio, può permettere di visualizzarli e anche di asportarli.
Come si svolge e quanto dura
In posizione ginecologica, il ginecologo introduce l’ottica. La vaginoscopia, senza speculum né pinze di trazione sul collo, è l’approccio ambulatoriale di riferimento per la Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) e riduce il fastidio in modo apprezzabile. Il percorso è sempre lo stesso: canale cervicale, cavità, distensione con soluzione fisiologica e revisione delle pareti, del fondo uterino, degli osti tubarici e dell’endometrio. Se serve, si esegue la biopsia o si asporta la lesione. Al ritiro dello strumento esce la soluzione fisiologica, che a volte viene scambiata per sanguinamento.
La diagnostica dura tra 5 e 10 minuti. L’operativa tra 15 e 45, più una o due ore di osservazione prima della dimissione.
L’isteroscopia è dolorosa?
Nella diagnostica la paziente è sveglia. La maggior parte descrive un dolore di tipo mestruale in due momenti: il passaggio attraverso il collo dell’utero, che dura pochi secondi, e la distensione della cavità, un paio di minuti. Con ottica sottile e vaginoscopia, la maggioranza lo colloca nella metà bassa di una scala da 0 a 10.
Va detto con chiarezza: non per tutte è così. Una parte delle donne riferisce un dolore molto più intenso, e il dato conta più della media, perché non si sa in anticipo in quale gruppo si finirà.
Fa più male in quattro situazioni:
- Senza parti vaginali precedenti (nulliparità): il canale cervicale è più stretto e meno elastico.
- Dopo la menopausa: l’atrofia e la stenosi del collo ostacolano il passaggio dell’ottica.
- Con chirurgia cervicale precedente, come una conizzazione, per la fibrosi che lascia.
- Con ansia elevata, che aumenta il tono muscolare e abbassa la soglia del dolore.
Le opzioni di analgesia vanno dal meno al più: niente, antinfiammatorio orale, anestesia locale paracervicale, sedazione cosciente e anestesia generale. Si possono discutere tutte prima dell’appuntamento, e una diagnostica si può interrompere se il dolore supera il tollerabile. Che l’esame sia ambulatoriale non obbliga ad affrontarlo senza analgesia.
Nell’operativa non si sente nulla, perché si esegue in sedazione o anestesia. Il fastidio arriva dopo: crampi di tipo mestruale per alcune ore, che passano con l’analgesia abituale.
Serve una preparazione?
- Momento del ciclo. Nelle donne con mestruazioni, la prima fase, tra la fine del sanguinamento e l’ovulazione, con l’endometrio sottile. Dopo la menopausa, qualsiasi giorno. In alcuni casi si prescrivono contraccettivi per ottenere un endometrio simile a quello di questa fase e programmare l’isteroscopia con maggiore flessibilità.
- Terapia farmacologica per ammorbidire il collo. Il misoprostolo è una preparazione cervicale descritta in letteratura, somministrata alcune ore prima. Non è sistematica: le linee guida la riservano ai colli difficili, senza parti vaginali precedenti, in menopausa o con chirurgia cervicale pregressa. La stabilisce chi indica l’esame, e può dare crampi o perdite prima dell’appuntamento.
- Digiuno. La diagnostica non lo richiede, ed è frequente assumere prima un antinfiammatorio se lo indica il ginecologo. L’operativa con sedazione o anestesia generale sì, tra 6 e 8 ore.
- Depilazione. Non serve depilarsi: l’accesso è vaginale e non c’è incisione sulla pelle.
- Cosa portare. Il referto dell’ecografia precedente, un assorbente esterno (non interno) e un accompagnatore per l’operativa, perché dopo una sedazione non si può guidare.
Prima si esclude una gravidanza, e l’esame si rimanda in caso di infezione genitale attiva o sanguinamento abbondante.
Come ci si riprende: perdite e ritorno alla normalità
Dopo una diagnostica, la dimissione è immediata e l’attività normale riprende lo stesso giorno o il successivo.
Dopo un’operativa, la dimissione avviene in giornata con un accompagnatore, e le prime 24-48 ore sono di riposo relativo, senza guidare finché dura l’effetto della sedazione. Il rientro al lavoro si colloca di solito tra 2 e 7 giorni, con la parte alta della forbice nelle resezioni ampie e nei lavori di sforzo fisico o molte ore in piedi. Non esiste una cifra unica: la valuta il medico che ha eseguito la procedura.
Dopo è atteso un sanguinamento scarso o spotting per alcuni giorni e una perdita acquosa o rosata fino a una o due settimane, con assorbente esterno e non interno finché dura. Bagni in immersione e rapporti sono in pausa fino alla loro scomparsa, e la mestruazione successiva può arrivare in anticipo o in ritardo di qualche giorno.
Motivi per rivolgersi al pronto soccorso: febbre oltre 38 °C, dolore addominale intenso che non passa con l’analgesia, sanguinamento superiore a una mestruazione o perdite maleodoranti.
Quanto costa un’isteroscopia
Il costo dipende quasi per intero da una sola variabile: se l’esame si svolge in ambulatorio o in sala operatoria. La diagnostica ambulatoriale impegna uno studio, strumentario sottile e pochi minuti; l’operativa impegna una sala, un’anestesista e un tempo molto maggiore, e la differenza di prezzo tra le due è di un ordine di grandezza. La biopsia, quando viene eseguita, a volte è fatturata a parte.
Nel Servizio Sanitario Nazionale l’isteroscopia è a carico del sistema quando esiste un’indicazione clinica: sanguinamento uterino anomalo, sanguinamento dopo la menopausa, sospetta patologia endometriale o rimozione di una spirale. Le modalità di prescrizione e prenotazione, i tempi di attesa e l’eventuale ticket variano in base alla Regione e alla struttura. Verifica con il servizio scelto quale impegnativa occorre e se la prenotazione avviene tramite CUP. All’interno di uno studio di infertilità, l’accesso segue i criteri della propria Regione.
Isteroscopia e fertilità
L’isteroscopia non fa parte dello studio di base dell’infertilità: l’evidenza raccolta dall’ESHRE non ha dimostrato che eseguirla di routine prima di una prima fecondazione in vitro (FIVET) migliori il tasso di nato vivo quando l’ecografia è normale. L’indicazione si appoggia su un reperto precedente e si pone in quattro scenari:
- Polipo endometriale o mioma sottomucoso visto all’ecografia. Asportarli prima di un transfer modifica la prognosi, e nei miomi pesa quanto deformino la cavità.
- Fallimento di impianto dopo diversi transfer di embrioni di buona qualità, per escludere un’alterazione che l’ecografia non veda.
- Aborti ripetuti, dove il setto uterino e le sinechie (sindrome di Asherman) sono reperti correggibili a vista.
- Istmocele, la cicatrice di un taglio cesareo precedente che accumula liquido e può interferire con l’impianto.
In Love Fertility Clinic studiamo prima la cavità uterina con l’ecografia, in 3D quando il caso lo richiede, all’interno del test di fertilità. Se emerge un reperto che richiede la visione diretta, valutiamo l’indicazione in visita, coordiniamo l’esame con lo specialista che lo esegue e integriamo il risultato nel piano.
Domande frequenti sull’isteroscopia
Quanto dura un’isteroscopia?
La diagnostica tra 5 e 10 minuti. L’operativa tra 15 e 45, più una o due ore di osservazione prima della dimissione.
Bisogna essere a digiuno?
Per la diagnostica ambulatoriale no. Per l’operativa con sedazione o anestesia generale sì: tra 6 e 8 ore.
Bisogna depilarsi per un’isteroscopia?
No. L’accesso è vaginale, non c’è incisione sulla pelle e la zona non richiede preparazione.
Si può togliere un polipo o un mioma con un’isteroscopia?
Sì. Un polipo piccolo si risolve spesso nello stesso ambulatorio, con un fastidio simile a quello dell’esame diagnostico; se è grande o se ne sono più di uno, si passa in sala operatoria. Dei miomi, solo quelli sottomucosi.
Bisogna essere accompagnate?
Alla diagnostica non serve. All’operativa sì: dopo una sedazione non si può guidare.
Quando arrivano i risultati?
Quello che si vede sul monitor viene commentato alla fine. Quando è stata eseguita una biopsia, il referto istologico richiede due o tre settimane ed è quello che chiude la diagnosi.
Si può fare l’isteroscopia durante il ciclo?
Meglio di no. Si preferisce la prima fase del ciclo, dopo la fine del sanguinamento e prima dell’ovulazione, quando l’endometrio è sottile e la visione è migliore. Con un sanguinamento abbondante in corso l’esame si rimanda. In alcuni casi il medico prescrive contraccettivi per preparare l’endometrio e rendere più flessibile la programmazione.
