Varicocele

El varicocele es una dilatación de las venas del cordón espermático, las que drenan la sangre del testículo, por un fallo de las válvulas que impiden que refluya. Aparece en torno al 15 % de los hombres, casi siempre en el lado izquierdo, y la mayoría no nota nada. Su relevancia en reproducción está en que sube la temperatura del testículo y altera con ello la producción de espermatozoides: es el hallazgo corregible más frecuente del factor masculino. Tenerlo no equivale a tener un problema de fertilidad. El diagnóstico se basa en la exploración por Urología. La ecografía Doppler se utiliza cuando está indicada. Su efecto se mide en el seminograma.

Qué es un varicocele y por qué aparece

El testículo drena su sangre por una red de venas finas, el plexo pampiniforme, que sube dentro del cordón espermático. Esas venas llevan válvulas que dejan pasar la sangre en un solo sentido, hacia arriba. Cuando las válvulas fallan, la sangre refluye y se acumula, y el plexo se dilata. El mecanismo es el mismo de las varices de las piernas.

Afecta a alrededor del 15 % de los hombres. Suele formarse en la pubertad o poco después, y una vez formado se mantiene.

Casi nueve de cada diez son izquierdos, y la razón es anatómica: la vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda, en ángulo recto y a mayor presión, mientras que la derecha desemboca directamente en la cava, en ángulo oblicuo y con menos resistencia. El lado izquierdo trabaja cuesta arriba. El varicocele bilateral también existe, y aparece más de lo que se cree cuando se busca con ecografía.

Un varicocele derecho aislado o de aparición brusca en un adulto requiere una valoración específica por Urología para descartar causas subyacentes, como un trombo o un tumor que comprima la vena.

Síntomas del varicocele

La mayoría de los varicoceles no dan ningún síntoma. Muchos aparecen en una revisión rutinaria o en el estudio de una pareja que lleva tiempo buscando embarazo, y esa es la puerta de entrada más frecuente en una unidad de reproducción.

Cuando hay síntomas, son estos:

• Molestia o sensación de pesadez en el testículo, más que dolor agudo. Aparece o empeora de pie, con el calor, con el esfuerzo físico y al final del día, y cede al tumbarse.
• Un bulto blando por encima del testículo, descrito clásicamente como una bolsa de gusanos. Se nota más de pie y puede pasar desapercibido tumbado.
• Diferencia de tamaño entre los dos testículos, con el del lado afectado más pequeño. Es el signo que más pesa en adolescentes.
• Dificultad para conseguir un embarazo, que a veces es lo único que hay.

Un dolor testicular intenso y de instauración súbita no corresponde a un varicocele y necesita valoración urgente.

Grados del varicocele

La clasificación habitual es clínica, realizándose una exploración con el paciente de pie, con y sin maniobra de Valsalva, que consiste en aumentar la presión abdominal como al empujar:

• Subclínico o grado 0. No se palpa ni con Valsalva. Solo aparece en la ecografía Doppler.
• Grado I. Se palpa únicamente durante la maniobra de Valsalva.
• Grado II. Se palpa de pie y en reposo, sin necesidad de Valsalva, y no se ve.
• Grado III. Se ve a simple vista a través de la piel del escroto.

Los grados I, II y III se consideran un varicocele clínico, el que se palpa. En el contexto de fertilidad, las guías clínicas recomiendan valorar la reparación en este grupo según el seminograma y la situación reproductiva, como se explica en «Qué se hace con un varicocele». En ningún caso se considera la cirugía para los varicoceles subclínicos.

El grado mide tamaño, no daño. Un grado III puede convivir con un seminograma normal, y un grado I acompañar a uno alterado. El grado orienta; lo que decide si es necesario un tratamiento es la combinación de exploración, ecografía y análisis de semen.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico debe llevarse a cabo por un especialista en Urología. La base diagnóstica principal es la exploración física del escroto de pie y tumbado, con y sin Valsalva, y la comparación de tamaño entre ambos testículos. La ecografía Doppler no se recomienda de rutina. Normalmente se realiza si la exploración es difícil o ante alteración seminal persistente post-cirugía. Mide el calibre de las venas, detecta el reflujo y valora el volumen testicular, que es el dato que más se sigue en el tiempo.

Cuando el síntoma principal es una esterilidad, el diagnóstico debe incluir un análisis seminal. En Love Fertility Clinic el varicocele llega casi siempre por la otra puerta: un seminograma alterado dentro del test de fertilidad que abre el estudio del factor masculino. Repetimos el análisis de semen antes de dar por bueno un resultado, porque una sola muestra no define la calidad seminal, y añadimos el estudio de fragmentación del ADN espermático cuando el caso lo pide.

Varicocele y fertilidad: qué se ve en el seminograma

El testículo produce espermatozoides a una temperatura por debajo de la corporal, y para eso necesita que la sangre circule y se enfríe al subir. Con el plexo dilatado y la sangre estancada, la temperatura local sube y aumenta el estrés oxidativo dentro del testículo. Lo que se resiente es la producción de espermatozoides y la integridad de su ADN.

El patrón típico en el análisis de semen combina tres alteraciones, cada una con su nombre:

• Oligospermia: concentración baja de espermatozoides.
• Astenozoospermia: movilidad reducida.
• Teratozoospermia: morfología alterada.

Las dos primeras juntas forman una oligoastenozoospermia, y con la tercera se completa la oligoastenoteratozoospermia, que es el hallazgo más asociado al varicocele. En casos graves y de larga evolución puede llegarse a una azoospermia no obstructiva. El varicocele se asocia además a mayor fragmentación del ADN espermático, que un seminograma convencional no mide.

Las cifras de prevalencia explican la atención que recibe: está presente en torno al 15 % de los hombres de la población general, en cerca del 35 % de quienes consultan por infertilidad primaria y en hasta un 80 % de los casos de infertilidad secundaria (cuando ya hubo un embarazo previo). Son datos orientativos de la literatura.

Tener un varicocele no significa tener un problema de fertilidad. La mayoría de los hombres que lo tienen han sido padres sin hacer nada al respecto. Lo que realmente nos indica si el varicocele está afectando a la fertilidad es el análisis de semen, el tiempo que lleve la pareja buscando y el estudio de quien va a gestar.

Qué se hace con un varicocele

No revierte por sí solo. Es una alteración anatómica de las válvulas venosas, y lo esperable es que se mantenga estable durante años. Un varicocele que parece haber desaparecido suele ser un grado I que ese día no se palpó.

Sin síntomas y sin búsqueda de embarazo, la conducta habitual es la observación, con control del volumen testicular en adolescentes y del seminograma en adultos. La ropa interior de sujeción, evitar periodos largos de pie y la analgesia puntual alivian las posibles molestias sin actuar sobre la dilatación. No existe tratamiento farmacológico que corrija un varicocele.

La reparación, en caso de ser precisa, es quirúrgica o radiológica: se denomina varicocelectomía, y habitualmente se realiza por vía microquirúrgica subinguinal, y embolización percutánea, que ocluye la vena por cateterismo. Las realiza urología o radiología intervencionista. La Asociación Europea de Urología (EAU) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), en el contexto de fertilidad, tan sólo recomiendan la reparación quirúrgica en un escenario concreto: varicocele clínico, seminograma alterado, tiempo de búsqueda prolongado y estudio de fertilidad hecho también en la pareja. En el caso del varicocele subclínico y el que cursa con seminograma normal no se recomienda la varicocelectomía.

En Love Fertility Clinic estudiamos el factor masculino, interpretamos el seminograma y valoramos el caso en consulta; la reparación la indica y la realiza otro especialista, y su informe se integra en el plan reproductivo. Sobre la mesa hay dos variables. Una es qué aporta reparar: la evidencia disponible muestra mejoría de los parámetros seminales, y es más discutida en cuanto a tasa de nacido vivo. La otra es el tiempo, porque los cambios en el seminograma tardan meses en verse y ese plazo pesa distinto según la edad de quien va a gestar. Cuando ya hay indicación de FIV con ICSI por otros motivos, la reparación rara vez modifica la ruta.

El punto de partida, en los dos caminos, es el mismo: un estudio de fertilidad masculina con seminograma, valorado en consulta.

Preguntas frecuentes sobre el varicocele