Histeroscopia

Histeroscopia: exploración directa del interior del útero con una óptica fina que entra por la vagina y el cuello uterino, sin incisiones. Permite ver la cavidad uterina y el endometrio en un monitor y, en el mismo acto, biopsiar o extirpar lo que se encuentre, así como realizar intervenciones ante determinadas malformaciones uterinas (metroplastia), que es lo que la separa de las pruebas de imagen. Se indica ante sangrados anómalos, sospecha de pólipo o de mioma submucoso (esto significa que hace impronta hacia la cavidad), extracción de un DIU y estudio de la cavidad dentro de un test de fertilidad. Tiene dos modalidades, diagnóstica y quirúrgica, y casi todo lo demás depende de cuál de las dos sea.

Qué es una histeroscopia y para qué sirve

El histeroscopio es un tubo rígido con lente y luz en el extremo, de 3 a 5 milímetros de diámetro en su versión diagnóstica. Entra por el orificio natural del cuello del útero, y la cavidad se distiende con suero fisiológico, porque en reposo sus paredes están pegadas entre sí.

Las indicaciones más frecuentes son ginecológicas: sangrado uterino anómalo (reglas muy abundantes o sangrado tras la menopausia), sospecha ecográfica de pólipo, de mioma submucoso o de endometrio engrosado, biopsia dirigida al punto alterado en lugar de a ciegas, extracción de un DIU cuyos hilos no se localizan y estudio de la cavidad en abortos de repetición, fallo de implantación o sospecha de malformación uterina.

Qué no se ve en una histeroscopia

Fuera del alcance de la histeroscopia quedan tres cosas que se preguntan mucho:

• La permeabilidad de las trompas. El histeroscopio ve los orificios por donde arrancan, pero no si son permeables. Eso lo valoran la histerosalpingografía, con contraste yodado, y la HyFoSy, con contraste de espuma. La frontera es anatómica: esas dos miran las trompas, la histeroscopia mira la cavidad.
• Los ovarios. No son visibles desde dentro del útero: se valoran por ecografía transvaginal.
• La endometriosis fuera del útero. Los focos peritoneales y los endometriomas se estudian por ecografía, resonancia o laparoscopia. La histeroscopia sí sugiere una adenomiosis por el aspecto del endometrio, sin confirmarla o, en caso de existir focos adenomióticos en el endometrio visualizarlos e incluso extirparlos.

Diagnóstica y quirúrgica: en qué se diferencian

Del tipo de histeroscopia dependen el dolor, la anestesia, la preparación y los días de reposo.

La diagnóstica se realiza en la consulta de ginecología, de forma ambulatoria y con instrumental fino. Dura entre 5 y 10 minutos, sin anestesia o con anestesia local, y la paciente se marcha por su pie. Un hallazgo pequeño, un pólipo de pocos milímetros o unas adherencias finas, se resuelve muchas veces en ese mismo acto: es lo que se conoce como ver y tratar.

La quirúrgica se realiza en quirófano, con sedación o anestesia general o raquídea, y con un instrumento de mayor calibre (8 a 10 milímetros) que incorpora asa de resección o morcelador. Requiere dilatar el cuello, dura entre 15 y 45 minutos y el alta es el mismo día. Es la vía para pólipos grandes o múltiples, miomas submucosos, tabiques, sinequias y metroplastias.

Cómo se prepara una histeroscopia

• Momento del ciclo. En mujeres con regla, la primera fase, entre el final del sangrado y la ovulación, con el endometrio fino. Tras la menopausia, cualquier día. En algunos casos se pautan anticonceptivos para conseguir un endometrio similar al de esta fase y poder programar la histeroscopia con mayor flexibilidad.
• Medicación previa para reblandecer el cuello. El misoprostol, que la paciente reconoce por su nombre comercial (Cytotec, Misofar), es una pauta de preparación cervical descrita en la literatura, administrada unas horas antes. No es sistemática: las guías la reservan para los cuellos difíciles, sin partos vaginales previos, en menopausia o con cirugía cervical previa. La fija quien indica la prueba, y puede dar cólicos o manchado antes de la cita.
• Ayunas. La diagnóstica no las requiere, y es frecuente tomar antes un antiinflamatorio si lo indica la ginecóloga. La quirúrgica con sedación o anestesia general sí, entre 6 y 8 horas.
• Depilación. No hace falta depilarse: el acceso es vaginal y no hay incisión en la piel.
• Qué llevar. El informe de la ecografía previa, una compresa (tampón no) y acompañante en la quirúrgica, porque tras una sedación no se puede conducir.

Antes se descarta embarazo, y la prueba se pospone con infección genital activa o sangrado abundante.

Cómo es el procedimiento

En posición ginecológica, el ginecólogo introduce la óptica. La vaginoscopia, sin espéculo ni pinzas de tracción en el cuello, es el abordaje ambulatorio de referencia para la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y reduce la molestia de forma apreciable. El recorrido es siempre el mismo: canal cervical, cavidad, distensión con suero y revisión de paredes, fondo uterino, orificios tubáricos y endometrio. Si procede, se biopsia o se extirpa la lesión, y al retirar el instrumento sale el suero, que a veces se confunde con sangrado.

¿Duele una histeroscopia?

En la diagnóstica la paciente está despierta. La mayoría describe un dolor tipo regla en dos momentos: el paso por el cuello del útero, que dura segundos, y la distensión de la cavidad, un par de minutos. Con óptica fina y vaginoscopia, la mayor parte lo puntúa en la mitad baja de una escala de 0 a 10.

En la quirúrgica no se siente nada, porque se hace con sedación o anestesia. La molestia aparece después: cólicos tipo regla unas horas, que ceden con analgesia habitual.

Duele más en cuatro situaciones:

• Sin partos vaginales previos (nuliparidad): el canal cervical es más estrecho y menos elástico.
• Después de la menopausia: la atrofia y la estenosis del cuello dificultan el paso de la óptica.
• Con cirugía cervical previa, como una conización, por la fibrosis que deja.
• Con ansiedad alta, que sube el tono muscular y baja el umbral del dolor.

Las opciones de analgesia van de menos a más: nada, antiinflamatorio oral, anestesia local paracervical, sedación consciente y anestesia general. Todas se pueden plantear antes de la cita, y una diagnóstica puede interrumpirse si el dolor supera lo tolerable. Que la prueba sea ambulatoria no obliga a pasarla sin analgesia.

Recuperación, reposo y baja laboral

Tras una diagnóstica, el alta es inmediata y la actividad normal se retoma el mismo día o al siguiente. Lo habitual es no necesitar baja, o necesitar un solo día.

Tras una quirúrgica, el alta es el mismo día con acompañante, y las primeras 24 a 48 horas son de reposo relativo, sin conducir mientras dure el efecto de la sedación. La vuelta al trabajo suele situarse entre 2 y 7 días, con la horquilla alta en resecciones amplias y en puestos de esfuerzo físico o muchas horas de pie. No hay cifra única: la baja la valora y la firma el médico que realiza el procedimiento.

Después es esperable sangrado escaso o manchado unos días y flujo acuoso o rosado hasta una o dos semanas, con compresa y no tampón mientras dure; baños de inmersión y penetración en pausa hasta que cese; y una regla siguiente adelantada o retrasada unos días.

Motivos para acudir a urgencias: fiebre de más de 38 °C, dolor abdominal intenso que no cede con analgesia, sangrado mayor que una regla o flujo con mal olor.

Precio y cobertura por la sanidad pública

Por vía privada las horquillas de mercado se mueven en dos órdenes de magnitud, y la diferencia está en el quirófano y la anestesia:

• Diagnóstica ambulatoria en consulta: entre 150 y 400 euros, con la biopsia facturada a veces aparte.
• Quirúrgica en quirófano: entre 1.200 y 3.000 euros, según la técnica y el tipo de anestesia.

Son cifras orientativas del sector, no tarifas de un centro, y varían por comunidad.

Por la sanidad pública, tanto la diagnóstica como la quirúrgica están cubiertas cuando hay indicación clínica: sangrado uterino anómalo, sangrado postmenopáusico, sospecha de patología endometrial o extracción de un DIU. La ruta pasa por atención primaria y la derivación a ginecología, con esperas que dependen del área sanitaria. Dentro de un estudio de esterilidad, el acceso sigue los criterios de entrada a reproducción asistida de cada comunidad.

Histeroscopia y fertilidad

La histeroscopia no forma parte del estudio básico de esterilidad: la evidencia recogida por la ESHRE no ha demostrado que hacerla de rutina antes de una primera fecundación in vitro mejore la tasa de nacido vivo con una ecografía normal. La indicación se apoya en un hallazgo previo y se plantea en cuatro escenarios:

• Pólipo endometrial o mioma submucoso visto por ecografía. Extirparlos antes de una transferencia sí modifica el pronóstico, y en los miomas pesa cuánto deformen la cavidad.
• Fallo de implantación tras varias transferencias de buenos embriones, para descartar una alteración que la ecografía no vea.
• Abortos de repetición, donde el tabique uterino y las sinequias (síndrome de Asherman) son hallazgos corregibles a la vista.
• Istmocele, la cicatriz de una cesárea previa que acumula líquido y puede interferir en la implantación.

En Love Fertility Clinic estudiamos primero la cavidad uterina por ecografía, en 3D cuando el caso lo pide, dentro del test de fertilidad. Si aparece un hallazgo que requiere visión directa, valoramos la indicación en consulta, coordinamos la prueba con el especialista que la realiza e integramos su resultado en el plan.

Preguntas frecuentes sobre la histeroscopia