Qué es la estimulación ovárica y dudas más frecuentes

La estimulación ovárica es el primer paso de una fecundación in vitro y de una vitrificación de ovocitos: con medicación hormonal se consigue que maduren varios folículos a la vez y que en una sola punción se recuperen varios ovocitos. Se organiza como un calendario orientativo que se va afinando con la respuesta del ovario, desde la ecografía basal hasta la punción, así que la fecha exacta no está cerrada el día que empieza la primera inyección.

Qué es la estimulación ovárica

En un ciclo natural el ovario recluta un grupo de folículos cada mes, pero solo uno se impone y llega a ovular. El resto se atresia y se pierde. La estimulación ovárica usa medicación para que ese grupo al completo o en su gran mayoría crezca a la vez, de modo que en la punción se recuperen varios ovocitos en lugar de uno.

Folículo no es sinónimo de ovocito, y es la confusión que más aparece en las primeras consultas. El folículo es una estructura llena de líquido dentro del ovario que puede contener un ovocito maduro, uno inmaduro o ninguno. Por eso el número de folículos que se ven en la ecografía y el número de ovocitos que se recuperan en la punción no coinciden, y la diferencia entre las dos cifras sorprende a quien no la esperaba. Los folículos son lo que se ve por ecografía, los ovocitos son microscópicos y sólo se ven en el laboratorio el día de la punción folicular.

El ovocito es el gameto femenino, la célula que se unirá al espermatozoide para formar el embrión. De cada folículo que crece esperamos un ovocito, pero no siempre está. Cuando eso ocurre en varios folículos maduros a la vez, sin que se recupere ningún ovocito en la punción, hablamos de síndrome de folículo vacío. Es poco frecuente, su causa no está identificada, y aparece con más frecuencia en mujeres sin embarazo previo y con buen recuento folicular.

Cuándo se indica una estimulación ovárica

Es el primer paso de dos caminos distintos:

• Fecundación in vitro (FIV), cuando hay un diagnóstico de esterilidad o infertilidad, y también en maternidad en solitario o en pareja de mujeres cuando es la opción elegida por las pacientes o el tratamiento indicado en su caso en particular.
• Preservación de la fertilidad, para vitrificar ovocitos y usarlos más adelante si es necesario.

En preservación se acuerda un objetivo de ovocitos según la edad, la reserva y el proyecto reproductivo. No existe una cifra que garantice un futuro embarazo. A veces se alcanza el objetivo en una estimulación y otras hace falta plantear más de una; hablarlo al principio evita que el resultado de la primera punción se interprete fuera de contexto.

Qué miramos antes de empezar

La dosis no se decide sobre una tabla, se decide sobre vuestro caso. Los tres datos que la orientan:

• Recuento de folículos antrales (RFA) por ecografía transvaginal, preferiblemente entre el día 2 y el 5 del ciclo.
• Hormona antimülleriana (AMH) en analítica de sangre, que se puede extraer cualquier día.
• La edad y el objetivo del tratamiento, que pesan tanto como los dos anteriores.

La interpretación de los marcadores se explica en la ficha de reserva ovárica. Sus resultados orientan la respuesta esperable, pero una cifra aislada no decide el tratamiento ni mide por sí sola la posibilidad de embarazo.

El test de fertilidad reúne los tres en una sola visita.

Cuánto dura: el calendario día a día

El proceso suele ocupar 10 a 12 días de medicación. Este calendario sirve para hacerse una idea, no para reservar la fecha de punción desde el primer día:

1. Día 1. Llega la regla y se avisa a la clínica. 2. Día 2 o 3. Ecografía basal para confirmar que los ovarios están en reposo y que se puede empezar. La medicación suele iniciarse el 3º día de regla. 3. Primeros días de medicación. Es posible no notar cambios o empezar con molestias leves; ambas respuestas entran dentro de lo habitual. 4. Primer control. Se hace tras 5-7 días de medicación. Se mide cuántos folículos han respondido y si crecen de forma acompasada, y la dosis puede mantenerse o ajustarse. 5. Controles siguientes. Se repiten cada 48-72 horas. Se añade, cuando corresponde, la medicación que evita una ovulación prematura. 6. Cuando la mayoría de los folículos alcanzan los 18-21 milímetros. Se programa el trigger o disparo de maduración a una hora concreta. 7. Unas 36 horas después. Punción, con sedación, y alta el mismo día.

El calendario se ajusta en cada control y la fecha de la punción suele confirmarse 48-72 horas antes. Si hay que organizar trabajo, cuidados o viajes, es mejor contar con varios días posibles.

Las inyecciones: cómo son y qué se siente

Son inyecciones subcutáneas, no intramusculares: aguja corta y fina, en la grasa del abdomen, unos centímetros a un lado del ombligo, o en el muslo. Las administráis vosotras en casa después de que os enseñemos a hacerlo en consulta.

• La sensación varía. Puede notarse el pinchazo, un escozor breve al entrar el líquido o apenas nada.
• La hora importa. Conviene ponerlas siempre a la misma hora, habitualmente por la tarde.
• Rotad el sitio cada vez para evitar hematomas pequeños, que son frecuentes y sin importancia.
• Si se os olvida una dosis, no dobléis la siguiente: avisad y os decimos qué hacer según cuántas horas hayan pasado.

Las plumas llevan la dosis marcada y en consulta se practica cómo prepararlas y administrarlas. Es normal necesitar ayuda la primera vez; si algo no queda claro, se resuelve antes de improvisar una dosis. Si hace falta, os enviamos vídeos grabados por nuestras enfermeras para que podáis verlos en el momento de administrarla.

Los controles: la ecografía y la analítica

Durante la estimulación citamos cada pocos días para dos cosas:

• Ecografía transvaginal, que mide cuántos folículos están creciendo y de qué tamaño en cada ovario. Es rápida y no necesita preparación.
• Analítica hormonal, que no es rutinaria: la pedimos solo cuando la ecografía deja dudas, sobre todo para valorar el estradiol y confirmar que el crecimiento va acompasado.

Con lo que se ve en la ecografía se ajusta la dosis en los primeros días, al alza o a la baja. Que la pauta cambie al principio del ciclo no es señal de que algo vaya mal: es exactamente para lo que sirven los primeros controles.

*Lo que se mira en cada control no es solo cuántos folículos hay, sino si crecen juntos, sincrónicos.* Un grupo homogéneo suele dar mejor rendimiento en la punción que un grupo desigual con alguno muy adelantado.

El trigger ovulatorio y la punción

Cuando la mayoría de folículos alcanzan alrededor de 18 milímetros, se programa el disparo de maduración, conocido como *trigger*. Se administra gonadotropina coriónica humana (hCG), un análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), o una combinación de ambos (dual trigger o doble trigger), según el perfil y el riesgo de respuesta excesiva.

La hora del disparo debe respetarse. La punción se programa unas 36 horas después para recuperar los ovocitos antes de que se produzca la ovulación. En determinados casos, la ginecóloga puede indicaros un lapso de tiempo mayor o menor si en ciclos previos habéis tenido una respuesta subóptima al trigger.

La punción ovárica es un procedimiento breve, con sedación, en el que se aspira el líquido de cada folículo para recuperar los ovocitos. El alta se produce el mismo día. Después, según el plan, los ovocitos se vitrifican o pasan a fecundarse mediante FIV o ICSI.

Protocolos y medicación

El tipo de protocolo depende de la reserva, la edad, los antecedentes y el objetivo:

• Protocolo PPOS (*progestin-primed ovarian stimulation*), el que más utilizamos. Emplea gestágenos junto a las gonadotropinas para evitar el pico prematuro de LH; se describió en 2015. Obliga a vitrificar todos los embriones, porque los gestágenos alteran la receptividad del endometrio y no cabe transferir en fresco. Los resultados son comparables a los del antagonista en número de ovocitos, calidad embrionaria y tasas de embarazo acumuladas, con menos casos de síndrome de hiperestimulación.
• Protocolo con antagonista de GnRH, llamado corto. Es el más extendido en general, por su flexibilidad y por su menor riesgo de respuesta excesiva.
• Protocolo con agonista de GnRH, que puede pautarse en versión larga o corta. Útil en perfiles concretos, como algunos casos de endometriosis.

La estimulación suave no es un protocolo sino una estrategia de dosis: se puede hacer con PPOS, con antagonista o con agonista. Consiste en usar una dosis menor que la pauta convencional para ese perfil, y puede considerarse en casos seleccionados, aunque la reserva baja no la convierte automáticamente en la mejor opción.

Las gonadotropinas son el motor del ciclo y la medicación de GnRH o gestágenos ordena los tiempos para que la ovulación no se adelante. Las decisiones no las marca la dosis inicial sino la respuesta. Los ajustes que cambian algo se hacen en los primeros días del ciclo.

Efectos secundarios: qué es normal y qué no

La mayoría de las mujeres pasa el ciclo con molestias leves: hinchazón abdominal, pesadez pélvica, sensibilidad mamaria, cambios de humor y retención de líquidos. Aparecen sobre todo en los últimos días, cuando los ovarios ya han crecido, y ceden unos días después de la punción.

Menos frecuentes, pero que conviene reconocer:

• Síndrome de hiperestimulación ovárica, hoy poco habitual en su forma grave gracias al ajuste de dosis y al uso del trigger con agonista en perfiles de riesgo.
• Torsión ovárica, rara, con más riesgo cuando los ovarios están muy aumentados.

Llamadnos el mismo día si aparece dolor abdominal que va a más, abdomen muy distendido, vómitos repetidos, dificultad para respirar, sangrado abundante o fiebre. No son signos habituales y se valoran en el momento.

¿Engorda la estimulación ovárica?

Es una de las dudas más repetidas y la respuesta corta es que no engorda en el sentido de ganar grasa. Lo que ocurre es retención de líquidos e hinchazón abdominal, por el efecto hormonal y por el aumento de tamaño de los ovarios. La evidencia disponible es limitada, pero indica que la estimulación ovárica no produce un aumento de peso real a largo plazo en la mayoría de las pacientes.

El cambio en la báscula varía mucho de una persona a otra y suele ser transitorio. En ciclos sin SHO, el aumento medio es pequeño (~0,6 kg) y clínicamente irrelevante, resolviéndose espontáneamente al finalizar el ciclo. Ayuda beber agua con regularidad, caminar suave y llevar ropa que no apriete. Si el peso sube con rapidez y aparece dolor, vómitos o dificultad para respirar, no se espera al siguiente control: hay que avisar a la clínica.

Qué sí y qué no durante el ciclo

Sí:

• Caminar, bicicleta estática suave, hidratación y descanso.
• Ropa holgada, sobre todo la última semana.
• Comidas ligeras si notáis el abdomen distendido.

Mejor evitar:

• Ejercicio de impacto, saltos, carrera intensa y pesos altos, especialmente los últimos días. Con los ovarios aumentados sube el riesgo de torsión.
• Relaciones sexuales intensas al final de la estimulación, por la misma razón.
• Viajes largos cerca del trigger, que complican los controles y el horario de la punción.
• Alcohol y tabaco.

El ciclo suele ser llevadero en lo físico, pero también ocupa espacio mental. Son días de pinchazos, citas y resultados que cambian de una visita a otra. El tratamiento y la propia incertidumbre pueden traer cansancio o irritabilidad; sentirlos no dice nada sobre cómo va a terminar el ciclo.

Dos cosas ayudan más de lo que parecen: no comparar vuestro recuento con el de otra persona, porque el punto de partida de cada ovario es distinto, y decidir a quién contáis que estáis en tratamiento. Tener que dar explicaciones a mucha gente durante esas semanas cansa más que el propio ciclo.

Si la respuesta es más baja de lo esperado

Que crezcan menos folículos de los previstos no cierra el proceso. Se ajusta la dosis, se revisa la administración de la medicación y, si se había hablado desde el principio, se puede encadenar una segunda estimulación en la misma fase lútea del ciclo para sumar ovocitos sin esperar un mes entero.

Es una estrategia útil cuando el tiempo cuenta, y se decide antes de empezar, no sobre la marcha.

En casos excepcionales puede incluso decidirse cancelar la estimulación y reiniciar con una pauta de medicación diferente.

Si estáis a punto de empezar, la primera consulta sirve para repasar el calendario con vuestro caso delante: fechas, dosis y qué días hay control. Se pide por WhatsApp o desde contacto. Y si lo que buscáis es ver dónde encaja la estimulación dentro del tratamiento entero, está en fecundación in vitro.

Preguntas frecuentes sobre la estimulación ovárica